民事反诉状

反诉人（本诉被告）：李XX、性别:X、出生年月：1992年X月X日、身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX、民族：XX族、文化程度:XXXXX、工作单位:宜宾市翠屏区XXXXXXXXX、职业：XXXXX、住址：四川省宜宾市翠屏区南岸XXXXX街XXXX号。（如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、统一社会信用代码、单位地址）

被反诉人（本诉原告）：王XX、性别:X、出生年月:1989年X月X日、身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX、民族：XX族、文化程度：XXXXX、工作单位:宜宾市翠屏区XXXXXXXXX、职业：XXXXX、住址:四川省宜宾县XXXXX街XXXX号。（如为单位，应写明单位名称、法定代表人姓名及职务、统一社会信用代码、单位地址） 

反诉请求： 

1、…………

2、…………

事实和理由：

此致 
XXXX人民法院

                    答辩人：（签名或盖章） 
年     月     日

附：本答辩状副本  份（按被答辩人人数确定份数）。